19. Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои. Длительность: а) запоев, б) восстановления удовлетворительного самочувствия, в) нормальной жизни, г) подготовки к следующему запою.

20. Самочувствие во время запоев. Подробное описание наиболее яркого запоя (подготовка к нему, пьянство, прекращение).

21. Применяемые способы прерывания запоев.

22. Употребление суррогатов (название, частота, дозы, причины).

23. Поведение при опьянении: а) на улице, б) в общественных местах, в) на работе, г) дома.

24. Самочувствие и поведение при неудовлетворении потребности в спиртном.

25. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления вами спиртного: а) для вас, б) для вашей семьи, в) для других родственников и близких, г) для вашего предприятия или учреждения, д) для нашего общества.

26. Положительное, привнесенное вашим алкоголепитием: а) вам, б) вашей семье, в) другим родственникам и близким, г) вашему предприятию или учреждению, д) нашему обществу.

27. Попытки самостоятельно отказаться от алкоголепития и причины неудач.

28. Лечение от алкоголизма (время, продолжительность, лечебное учреждение, способы лечения, результаты).

29. Мотивы обращения за помощью.

30. Программа вашего отношения к спиртному в течение ближайшего года.

План написания аутоанамнеза курильщика

1. Ф.И.О., дата рождения, состав семьи, зарплата, общий доход.

2. Когда и по какой причине начали курить. Как сейчас оцениваете курение.

3. Ваши реакции на первые затяжки.

4. Когда появилась потребность в папиросе.

5. Что чувствуете, если долго не курите.

6. Какие перемены произошли в вашем организме (как влияет курение на психику, нравственность, здоровье, работоспособность).

7. Как относятся родные, друзья к этой вашей привычке.

8. Как отражается ваше курение на близких, особенно детях.

9. Появлялось ли раньше желание отказаться от курения (когда, причины, мотивы) .

10. Если прекращали курить — надолго ли, и как часто.

11. Лечились ли от курения (сколько раз, где, результаты, когда).

12. Что курили раньше (в период привыкания) и что курите теперь.

13. До конца ли докуриваете папиросу, сигарету.

14. Частота курения — раньше и теперь.

15. Место курения (на работе, дома). Затрачиваемое время.

16. Ваше самочувствие в период воздержания.

17. Как на вас действуют первые затяжки после воздержания.

18. Взаимодействие алкоголя и курения.

19. Что хорошего получаете от курения: вы, ваши близкие, друзья, ваше предприятие или учреждение, все наше общество.

20. Отрицательное, привнесенное вашим курением: вам, ближайшему вашему окружению дома и на работе, всему нашему обществу.

21. В помещении, в присутствии детей, женщин — курите ли вы.

22. Сколько времени, денег тратите на приобретение табачных изделий (в течение дня, месяца, года, всего курительного периода).

23. Ваше понимание терминов: курильщик, некурильщик, прокурительный программист, пассивный курильщик.

Правила ведения дневника

Дневник ведется строго по форме, причем сначала указывается порядковый номер вопроса, а затем дается подробный ответ. Вопросы, для ответа на которые нет материала, прочеркиваются после указания их номера. Например: 4 —; 5 —. Писать в двух экземплярах, первый — для инструктора, копию сохраните и периодически перечитывайте.

Форма, по которой надлежит вести дневник

1. Фамилия и инициалы.

2. Дата.